Lid worden?

Geef aan waarvoor u wilt inschrijven.

Inschrijven voor: LidmaatschapOpleiding Eerste hulp en AED

Vul uw persoonsgegevens in:

Geslacht: ManVrouw

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Adres

Postcode/Plaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mail

Indien u in het bezit bent van een diploma of certificaat, vul dan onderstaande gegevens zoveel mogelijk in.

Diploma- of certificaatnummer

Sinds

Geldig tot

Welke EHBO aantekeningen heeft u?
ReanimatieEerste hulp bij wandelletselEerste hulp bij kinderenEerste hulp bij sportongevallen

Indien de kosten vergoed worden door uw werkgever, vul dan ook de onderstaande gegevens in.

Naam bedrijf

Contactpersoon

Adres

Postcode/plaats

E-mail

Welke kosten worden vergoed?
Cursus à € 175,=Lidmaatschap met herhalingslessen € 20,- per jaar

Opmerking